帶金銷售”是醫(yī)療領域發(fā)生最普遍、影響最廣泛的腐敗行為。一場醫(yī)療領域的反腐風暴已經(jīng)展開。（農(nóng)健/圖）

“三大領域全覆蓋，沒有僥幸?guī)Ы痄N售的生存空間。”2022年2月11日，國務院新聞辦公室舉行例行吹風會。國家醫(yī)保局副局長陳金甫表示，今后將在化學藥、中成藥、生物藥三大領域全方位開展集采。

“帶金銷售”是醫(yī)療領域發(fā)生最普遍、影響最廣泛的腐敗行為。為使藥品或設備進入醫(yī)院，銷售人員不惜以回扣或打點采購負責人，或買通醫(yī)生，使其多開處方。上述現(xiàn)象發(fā)生甚廣，以至于成為“公開的秘密”，導致藥品銷售費用長期畸高，患者與醫(yī)保資金承擔了代價。

南方周末記者梳理了137份醫(yī)療回扣案件的判決書發(fā)現(xiàn)，與門診醫(yī)生相比，醫(yī)院正副院長、負責采購工作的藥械科主任是被重點圍獵的目標。

（梁淑怡/圖）

一場醫(yī)療領域的反腐風暴已經(jīng)展開。2022年1月，中央紀委國家監(jiān)察委宣傳部與中央廣播電視總臺聯(lián)合攝制的年度反腐大片《零容忍》第一集《不負十四億》，即將鏡頭對準醫(yī)療領域腐敗問題。即將于3月1日施行的新醫(yī)師法規(guī)定，“嚴重違反醫(yī)師職業(yè)道德、醫(yī)學倫理規(guī)范，造成惡劣社會影響的”醫(yī)師可能被處以終身禁業(yè)。

海軍軍醫(yī)大學法學教研室主任徐青松對南方周末記者表示，目前針對醫(yī)療回扣的立法工作已經(jīng)足夠，關鍵是應當繼續(xù)加大執(zhí)法力度，同時注意防范和杜絕個別地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的“部門保護主義”行為。

帶金銷售如何運作？

醫(yī)療回扣是隨醫(yī)藥代表一同進入中國的舶來品。上世紀80年代中期，外資藥企率先引入醫(yī)藥代表的推廣模式，隨著民營藥企的崛起而被廣泛復制，帶金銷售之風愈演愈烈。

醫(yī)藥代表張楚楚來自山東沂水，主要銷售麻醉科的醫(yī)用耗材。她以一件100元的耗材為例，銷售公司從藥廠拿貨大致30元，需要向醫(yī)院麻醉科主任付30元左右回扣，再分給科室醫(yī)生20元，自己留15元利潤。

南方周末記者統(tǒng)計的判決書發(fā)現(xiàn)，受賄時被告擔任院長、副院長等領導職務達65人，被告擔任門診科室主治醫(yī)生為18人。

從業(yè)二十多年的李牧是一家市值超千億元的老牌上市藥企的醫(yī)藥代表，他曾與一家三甲醫(yī)院談成一款PD-1產(chǎn)品，協(xié)議規(guī)定公司以贊助名義給予該醫(yī)院200萬元。每爭取一位病人使用該產(chǎn)品,腫瘤科醫(yī)生就和一位醫(yī)院領導從這筆資金中各獲得5000元提成�；颊呙看�5針該產(chǎn)品，該醫(yī)生和領導計一次新的提成，直到200萬元用完。

李牧提供給南方周末記者的一段視頻顯示，他供職的藥企使用一款報銷軟件統(tǒng)計給醫(yī)生的回扣。醫(yī)藥代表得到統(tǒng)方（處方信息的統(tǒng)計）信息后，即將回扣費用、名目，以及銀行卡號通過軟件上報，公司財會人員直接付款。這部分支出來自預留銷售費用，一般占營收的45%左右。

為支付回扣，醫(yī)藥代表需準確了解藥品的使用情況，李牧一般會以3%的回扣比例賄賂醫(yī)院信息科人員，來獲得每月的統(tǒng)方信息。他不信任醫(yī)生自己統(tǒng)計的處方量，“讓他們自己統(tǒng)計的話，會多出20%”。

南方周末記者整理的近三年判決書中就包含若干起醫(yī)院信息科人員受賄案件。如浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院原藥劑科工作人員王曉俊伙同時任桐廬縣中醫(yī)院信息科工作人員雷鄭輝，幫助藥品銷售人員獲取用藥數(shù)據(jù)，收受對方所送好處費共計133萬余元。

這一受賄額已超過了許多醫(yī)生、院領導。據(jù)南方周末記者統(tǒng)計，137份文書中，受賄金額超過100萬元的被告有61人，超過800萬元的至少有15人。全部被告的受賄金額中位數(shù)為93萬元。

醫(yī)療器械與耗材因暴利，回扣額度更高。以人工髖膝關節(jié)為例，此前有研究醫(yī)藥價格的學者告訴南方周末記者，此類產(chǎn)品出廠價僅2000元左右，但個別產(chǎn)品的終端價格可能達到25000元。

在南方周末記者統(tǒng)計的判決書中，一組較為極端的對比是：江西宜春一醫(yī)療器械公司的實際控制人褚某為銷售骨科耗材，向蘇州市相城人民醫(yī)院骨科醫(yī)生按開票金額的40%支付回扣。另一起安徽省碭山縣藥品回扣案中，銷售經(jīng)理張某按業(yè)務量的3%支付回扣。

一些天價進口檢測設備的回扣額更誘人。黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院原黨委書記李春光的受賄案判決書就提到，一位醫(yī)藥代表為推銷一臺價值5500萬元的醫(yī)療設備，向李春光許以1000余萬元的回扣，并承諾在其退休后繼續(xù)給予300余萬元的好處。

涉案增多，受賄金額升高

在2月11日的吹風會上，陳金甫提到了一組數(shù)字：過去醫(yī)藥企業(yè)的銷售費用率在50%左右。但在集采大面積鋪開的2020年，上市藥企的銷售費用“基本下降了6個點”。

這與黨的十八大以來，醫(yī)療領域的反腐力度不斷加大，一些案件逐漸浮出水面密不可分。

《中國紀檢監(jiān)察報》2020年6月一篇文章提到，從2013年到2019年12月，醫(yī)藥領域賄賂案件超3000起。2020年10月該報一篇文章援引國家醫(yī)療保障局價格招采司有關負責人表述稱，2016年至2019年間全國百強制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實存在直接或間接給予回扣行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案二十多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。

廣州市越秀區(qū)檢察院曾于2017年撰寫的一篇2.5萬字的調(diào)研報告透露，該院在2010年到2012年之間的醫(yī)療腐敗案件立案數(shù)量僅為一件，而在2013年到2016年間卻有65件之多。

深圳國際仲裁院仲裁員洪炎2020年5月發(fā)表的一篇文中談到，他通過中國裁判文書網(wǎng)對中國醫(yī)藥工業(yè)百強企業(yè)進行檢索，發(fā)現(xiàn)百強藥企中有近70%涉及行賄或受賄，案件共696件。

除數(shù)量增多外，受賄金額亦在升高。2014年，云南省第一人民醫(yī)院原院長王天朝被查。云南省紀委通報稱，其累計收受賄賂、房產(chǎn)總額達1.29億元；2018年，東莞市衛(wèi)生局原局長管敏政被查。為振東醫(yī)藥公司銷售藥品和醫(yī)療器械提供便利，他獲得該公司20%股份，最終通過股份分紅、轉讓獲利6300多萬元。

事實上，我國一直有打擊帶金銷售的法律武器——針對藥企，有反不正當競爭法與藥品管理法；針對醫(yī)護人員，除了即將施行的醫(yī)師法外，還有刑法中針對職務犯罪的一系列罪名。

在北京大學衛(wèi)生法學教授王岳看來，法律的嚴肅性不是體現(xiàn)在力度，而是在不可豁免性上。“有的醫(yī)生被抓了，身邊人可能會歸咎于嚴打。而有的醫(yī)生拿了回扣也沒事。”他舉例稱，“收受回扣是否屬于醫(yī)師法規(guī)定的嚴重違反醫(yī)師職業(yè)道德的行為，是否都要追究責任，這點很重要。”

反腐之風從藥品吹到耗材

2017年，國家衛(wèi)計委宣布全國開啟“兩票制”改革，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。此舉旨在減少藥品流通環(huán)節(jié)。同一時間，相關部門宣布在全國范圍取消藥品加成，以成本價銷售給患者。

在流通程序改革上，藥品走在了醫(yī)療器械的前面。此消彼長之下，原本就暴利的醫(yī)療器械領域的回扣行為，開始進入監(jiān)管部門視野。

按慣例，國家衛(wèi)健委每年會發(fā)布《糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點》。2017年文件專門提到了耗材，“下大力氣整治醫(yī)用耗材在招標采購領域的不正之風，要把嚴格執(zhí)行醫(yī)用耗材招采規(guī)定作為專項整治的重點。”

上述醫(yī)療器械涵蓋了骨科、心內(nèi)科、口腔科的使用范圍。這些科室同時也是回扣重災區(qū)。南方周末記者梳理的判例中，其他出現(xiàn)回扣行為科室包括呼吸內(nèi)科、血液科、麻醉科等。

在洪炎看來，過去打擊醫(yī)療回扣的條線雖多，但衛(wèi)健委、紀委、工商、檢察機關之間沒有協(xié)同行動。2018年3月的機構改革在一定程度上收緊了監(jiān)管力量。新成立的國家監(jiān)察委擴大了監(jiān)察范圍。根據(jù)監(jiān)察法第十五條規(guī)定，公辦的教育、科研、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、體育等單位中從事管理的人員也在監(jiān)察范圍之內(nèi)。

監(jiān)察委成立后的一個半月，醫(yī)療系統(tǒng)至少有32人被監(jiān)察委“組織調(diào)查”，或被起訴、宣判。從中紀委官網(wǎng)公布的典型案例可看出，一方面，不斷有受賄額過千萬的大“老虎”落網(wǎng)，另一方面，紀檢部門也借由典型案例開展大范圍摸排，以達到“以案養(yǎng)案”的肅清效果。

南方周末記者梳理各地紀委發(fā)布的通報發(fā)現(xiàn)，2020年阿壩州人民醫(yī)院回扣窩案后，四川醫(yī)藥衛(wèi)生領域摸排發(fā)現(xiàn)相關線索5萬余條，有12420人主動上繳違規(guī)違紀資金4858.2萬元；云南省紀委監(jiān)委自2019年以來開展專項監(jiān)督檢查，截至2021年5月共查處醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗案件179起，有3萬余人主動上交了不當所得。

行賄、受賄一起查

阿壩州人民醫(yī)院回扣窩案爆發(fā)后，四川多家醫(yī)院對供應商進行排查，僅四川省人民醫(yī)院一家就取消違規(guī)供應商資格64家，把9家違規(guī)供應商列入“黑名單”，永久停止合作并抄送市場監(jiān)督管理部門。

在此之前，藥企經(jīng)常能在回扣案發(fā)后全身而退。2019年12月，在國家醫(yī)保局委托舉辦的一場研討會上，有參會人士分析裁判文書網(wǎng)數(shù)據(jù)后稱，每100起行賄案件中有6起涉及藥企，但其中只有1起提及對行賄方的處理。

脫責方法主要有兩種：一種是藥廠與經(jīng)銷商、醫(yī)藥代表輕巧切割，將之歸咎于“個人行為”。另一種是將回扣額冠以咨詢勞務費、學術會議參會費等名目，使其合理化。

徐青松曾聽過外資藥企對醫(yī)藥代表的訊問培訓。“一般被問到有沒有給醫(yī)生送過錢，大部分人會說沒送過。這是最愚蠢的，一旦查到證據(jù)就會被判刑。一些外企會讓藥代承認給過錢，但是屬正常的勞務費，用來感謝醫(yī)生反饋的藥物不良反應。”

對此，2020年1月召開的十九屆中央紀委四次全會強調(diào)，堅持受賄行賄一起查，對巨額行賄、多次行賄的嚴肅處置。兩個月后，上市公司天圣制藥發(fā)布公告稱，公司因犯單位行賄罪、對單位行賄罪，判處罰金380萬元�？毓晒蓶|及實控人劉群被判處19年有期徒刑，判處罰金200萬元，沒收財產(chǎn)800萬元。

除傳統(tǒng)懲戒手段外，監(jiān)管部門亦在嘗試新的管理方式。信用評價制度便是其中之一。

“現(xiàn)實中，藥企即便因商業(yè)賄賂個案被查處，其他品種的帶金銷售依然遍地開花。”洪炎認為，應當建立案例聯(lián)動和信用評價機制。各級司法和行政機關共享醫(yī)藥賄賂案例信息，驅使藥企自查自糾。2019年，洪炎曾專門向國家醫(yī)保局提出上述建議和方案。

2020年6月，九部門印發(fā)的《關于印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》提到，對受到行政處罰的涉事企業(yè)應當通過國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)予以公示。8月，國家醫(yī)保局出臺《關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》。

該制度依托法院判決以及部門行政處罰確定的失信事實，對藥企分別采取書面提醒告誡、風險信息提示、限制或中止掛網(wǎng)、向社會公開披露失信信息等處置措施。情節(jié)特別嚴重時，失信企業(yè)將面臨喪失集采市場的風險。

該機制已經(jīng)發(fā)揮作用。2021年4月，浙江省藥械采購中心便基于判決書認定哈爾濱譽衡制藥存在賄賂行為，暫停其鹿瓜多肽注射液的在線交易。

集采顛覆背后，更多問題待解

集采常態(tài)化后，醫(yī)藥代表賴以為生的帶金銷售已走到盡頭。

李牧的工資由5000元底薪加3%左右的藥品銷售提成組成。隨著集采開展，公司一些主力藥品價格被拉低的同時，公司還繞過醫(yī)藥代表，直接與各地聯(lián)合采購辦公室確定用量。這使得藥品提成收入銳減。過去一年，李牧許多同事或被裁員，或操辦起副業(yè)。

醫(yī)院內(nèi)的回扣規(guī)則也在瓦解。李牧透露，對于入圍集采的藥物，藥企已不再按比例給回扣，而是一次性給一筆好處費，“給院長五千到一萬元，他同意藥品入院。一些開處方多的醫(yī)生，以召開學術會議的名義給他一個幾千元的紅包。”

在王岳看來，下一步可以考慮由集采向分散性采購逐漸過渡，提高電子處方的可信度與使用權限。他設想了一種處方與藥房完全解綁的可能性，“醫(yī)生只告訴你該吃什么藥，具體吃什么牌子的藥由患者自己選擇，在網(wǎng)上購買。這相當于把藥品購買的決定權從醫(yī)院轉移到消費者，變被動消費為主動消費。這樣一來就一定不會有人給醫(yī)生回扣了。”

徐青松對南方周末記者表示，目前浙江桐廬已經(jīng)開展試點，建立了縣域統(tǒng)一的影像、病理、檢驗中心及醫(yī)共體心電、消毒供應分中心，并實現(xiàn)資源共享，實質相當于將檢驗項目從醫(yī)院財務中剝離了出去。“‘十三五’醫(yī)改中明確鼓勵，‘探索醫(yī)院門診患者多渠道購藥模式’，‘使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務的重要渠道’。但目前醫(yī)院藥房剝離的進程較為緩慢，亟需突破某些利益鏈的束縛。”

帶金銷售的另一面，是長期受爭議的醫(yī)療收費體系。西安一家醫(yī)院的肝膽外科主任醫(yī)師告訴南方周末記者，很多醫(yī)生認為自己的勞動價值沒有通過收入體現(xiàn)，如果不收回扣，這部分利益也會被藥企經(jīng)銷商拿走，不會直接惠及患者，因此會心安理得接受回扣。

醫(yī)生群體收入低是老大難問題，在三級以下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尤其顯著。在青海省海東市樂都區(qū)人民醫(yī)院原院長張得選的受賄案判決書中，張得選妻子便在證言中稱，他們夫妻的工資收入一年不超過22萬元，丈夫平均月收入在1萬元以下。

王岳表示，改革醫(yī)生收入結構，首先應改“多勞多得”為“優(yōu)勞優(yōu)得”。過去按照醫(yī)生開了多少藥，使用了多少支架來計算獎金。這一評價標準應改為手術死亡數(shù)量的比例、感染比例、患者就醫(yī)感受滿意度等。同時提高基本工資的占比，使得薪酬向兒科等創(chuàng)收能力較差的科室傾斜。這些收入數(shù)字都應該放到陽光下，接受公開監(jiān)督。

（應采訪對象要求，李牧、張楚楚為化名）